Atención de rehabilitación: ¿qué reembolso por parte de Medicare?

Articulación, vista o lenguaje… En principio, sea cual sea el tipo de rehabilitación prevista, dos requisitos previos condicionan el reembolso de la asistencia: prescripción médica y acuerdo previo de la caja del seguro de enfermedad.

No obstante, para la rehabilitación tras catorce patologías, se pueden cubrir un número determinado de sesiones por seguro médico sin que sea necesario acuerdo previo: podemos citar el esguince externo reciente de tobillo (hasta 10 sesiones), la artroplastia de cadera por prótesis total (hasta 15 sesiones), artroplastia de rodilla por prótesis total o parcial (hasta 25 sesiones), reconstrucción del ligamento cruzado anterior de la rodilla (hasta en 40 sesiones).

Un plazo de 15 días para el acuerdo previo

Al solicitar acuerdo previo, el fondo tiene quince días para tomar una decisión. El plazo corre desde la recepción de la solicitud por parte de la organización de seguro de salud. La falta de respuesta en dicho plazo se entenderá como aceptación.

Cuando hay una emergencia clara, el profesional sanitario dispensa el acto antes de la expiración del plazo. Luego debe mencionar “acto de emergencia” en el acuerdo anterior. Puede haber sobrecostos en determinados casos, por ejemplo atención domiciliaria no justificada, o atención prestada con urgencia fuera del horario de apertura de la consulta. Se cobra sistemáticamente una franquicia de 50 céntimos de euro por fisioterapia, ortodoncia, logopedia y pedicura.

Fisioterapia: prescripción a respetar

Los actos de fisioterapia son cubierto hasta el 60% de la tarifa convencional. El seguro de salud complementario reembolsa la diferencia. El “fisio” es prescrito por el médico general, por un especialista (reumatólogo, oa veces otorrinolaringólogo, para fisioterapia respiratoria) o por un cirujano.

La prescripción podrá indicar únicamente la naturaleza de los cuidados a realizar, sin especificar el número de sesiones. En este caso, es el fisioterapeuta quien marca el número de sesiones y redacta un informe que envía al médico al finalizar las sesiones.

Si el médico indica el número de sesiones, el fisioterapeuta debe cumplir, incluso si el paciente vuelve al médico para una nueva prescripción, si su rehabilitación no es completa. El precio de una sesión de rehabilitación de extremidades es de 16,12 € (19,35 € para hemiplejía).

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Ortóptica: valoración y rehabilitación reembolsada

La ortóptica es la rehabilitación de los ojos destinada a corregir problemas de convergencia, divergencia, vista cansada, etc. La prescripción la suele realizar un oftalmólogo, pero cualquier médico puede prescribir estas sesiones. ¡Una ventaja en regiones donde se tarda varios meses en conseguir una cita con el oftalmólogo! La prescripción indicará o no el número de sesiones a seguir. El ortopedista comienza realizando una valoración y luego propone un programa de rehabilitación que dirige al médico.

La evaluación y la rehabilitación son reembolsado por Medicare hasta el 60% de la tarifa convencional. La mayoría de los seguros de salud complementarios reembolsan el saldo.

Cabe señalar que los honorarios de los ortopedistas no están enmarcados por ninguna tarifa fuera de la nomenclatura; por lo tanto, el paciente está seguro de que se le reembolsará el 100 % de sus gastos. por ejemplo, el tratamiento de estrabismo con un máximo de veinte sesiones cuesta 14,04 € por sesión.

Logopedia: tarifas variables

Rehabilitación del lenguaje oral, lenguaje escrito, patologías neurológicas, tartamudez, etc., la logopedia es prescrita por el médico general, pediatra, psiquiatra infantil, otorrinolaringólogo, etc. Toda rehabilitación comienza con una valoración de logopedia, facturada a 60€. El logopeda redacta el informe que envía al médico. A él le corresponde entonces determinar el número de sesiones, con la redacción periódica de informes de progreso con el prescriptor.

El precio de las sesiones varía entonces según la naturaleza del acto. : 30,25 € para rehabilitación de retrasos en el lenguaje oral, por ejemplo. En este caso, se suelen planificar treinta sesiones, que pueden renovarse en series de veinte sesiones.

El paciente es reembolsado hasta el 60% por Medicare. El seguro de salud complementario generalmente se encarga del equilibrio.

Podología quiropodología: reembolsos modestos

Además de los cuidados de confort que practica sin receta médica y que no son reembolsados ​​por Medicare, el podólogo pedicure realiza atención de rehabilitación, ya sea después de la cirugía o en casos patológicos. La rehabilitación está cubierta por Medicare hasta un 60%.

Nótese también la módica tarifa que cobra la profesión, que se ciñe a la prevista por la nomenclatura general de actos profesionales, por ejemplo 2,52 € por una sesión de treinta minutos de rehabilitación de un pie en relación con una cirugía.

También se realizan pedicuras podológicas ortesis plantares (Suela ortopédica). La tasa de reembolso del modelo más caro es de 27,34€, pero su coste real oscila entre los 80€ y los 180€.

Desde el 24 de mayo de 2008, los diabéticos pueden ser reembolsados ​​por el cuidado y la prevención de lesiones en los pies entre los podólogos. Se cubren de cuatro a seis sesiones al año (cada una facturada a 27 €) dependiendo de las lesiones. Se reembolsan al 60% o al 100%, para personas cubiertas al 100% por Medicare.

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La atención de confort no se reembolsa

A diferencia de la rehabilitación, los precios son gratuitos para los cuidados de comodidad, higiene y prevención, practicados, por ejemplo, por fisioterapeutas masajistas y podólogos podólogos.

Sus precios se dicen “fuera de nomenclatura” ; no están cubiertos por Medicare.

Cartas claves para entender los precios de los actos paramédicos

Los procedimientos médicos y paramédicos se identifican mediante letras clave. Por ejemplo :

  • AMK o AMS para actos realizados por masajistas fisioterapeutas,
  • AMO para los de logopedas,
  • AMY para ortóptica,
  • AMP en pedicura (POD para la prevención de la diabetes).

Cada letra clave corresponde a un valor:

  • 2,50 € para AMO,
  • 2,15 € para AMK y AMS (2,36 € en el extranjero),
  • 2,60 € para el AMY.

A esta letra clave se le asocia un coeficiente multiplicador para determinar el precio del acto.

  • Ejemplos
  • La rehabilitación del niño por desviación lateral de la columna (la famosa “escoliosis”) tiene un precio de 7,5 AMS, o 16,12 € (7,5 X 2,15 €) por sesión.
  • En la logopeda, el tratamiento de la tartamudez tiene un precio de 12,2 AMO, o 30,50 € (12,2 X 2,50 €) por sesión.
  • Si el médico tiene que viajar, por ejemplo, un fisioterapeuta para la rehabilitación en el hogar, se agrega una asignación de viaje fija (IFD).

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