El tabaco protege contra el Covid-19, ¿en serio?

Otros estudios observacionales apuntan en la misma dirección. Como señala Makoto Miraya, se necesita cautela al sacar conclusiones definitivas sobre el papel “protector” del tabaco contra el Covid-19. Esta precaución debe ser tanto mayor en nuestra opinión ya que los pacientes que fuman parecen progresar hacia formas más graves de la enfermedad que los no fumadores. De hecho, ¿cómo entender y explicar la baja proporción de pacientes fumadores con Covid-19 y el mayor riesgo de desarrollar una forma grave? En otras palabras, ¿cómo explicar el papel del tabaco, tanto “inmunizante” como “agravante”?

A pesar de estas importantes cuestiones, de esta diferencia de proporciones se extrae la conclusión de que los fumadores diarios tienen una probabilidad mucho menor que el resto de la población general de desarrollar una forma sintomática o grave de infección por SARS-CoV-2. Además, la hipótesis de un papel “protector” del tabaquismo se indica fuertemente como lo sugieren estos resultados.

Una debilidad de las ciencias biomédicas es la gran maleabilidad de los métodos y su vulnerabilidad a diversos tipos de sesgos. Sin embargo, es precisamente en el contexto de una larga controversia sobre el papel del tabaco en el cáncer de pulmón que la metodología de la epidemiología ha cobrado fuerza y ​​agudizado sus herramientas para la inferencia causal. La interpretación causal de una asociación estadística es, en efecto, un ejercicio que requiere un gran rigor para no caer en lo que denuncia el epidemiólogo Peter Skrabanek bajo la expresión “factorología del riesgo”, es decir, esa tendencia a confundir asociación y causalidad. Por lo tanto, es importante tener un buen conocimiento de la metodología para evitar el riesgo de conclusiones demasiado precipitadas sobre el papel protector del tabaco contra el Covid-19.

Validez de la asociación

En primer lugar, antes de poder reivindicar una inferencia causal a partir de la demostración de una asociación estadística positiva, esta asociación estadística aún debe ser válida, es decir que, como estableció el epidemiólogo Mark Elwood, es necesario que al menos la se respetan los siguientes tres criterios:

  • la asociación es estadísticamente significativa,
  • el estudio realizado para destacarlos no introduce sesgos
  • la asociación en sí no está relacionada con un factor de confusión.

Para el estudio en cuestión, parece que se respeta el primer punto. No obstante, este criterio de significación no está exento de dificultades, en particular en el uso que se hace con demasiada frecuencia de él como garantía de una conclusión firme.

Sobre los sesgos surgen muchas preguntas. El protocolo del estudio en sí adolece de un número significativo de sesgos. En primer lugar, este estudio transversal solo tiene en cuenta casos de pacientes afectados. Un seguimiento de los fumadores y de su tasa de infección habría permitido responder con mayor precisión a la hipótesis protectora del tabaco. No se tuvo en cuenta a los ex fumadores (sin embargo, rondan el 60 %), sabiendo que algunos de ellos podrían usar cigarrillos electrónicos que contienen nicotina. Además, la proporción de cuidadores (se supone que fuman menos como indica el estudio) en el grupo de pacientes ambulatorios es alta. Finalmente, los pacientes muy graves, hospitalizados en cuidados intensivos, fueron excluidos del estudio.

Para el tercer punto, la respuesta a esta pregunta sigue siendo en gran medida insuficiente. La cantidad de factores de riesgo para la gravedad de la infección actualmente reconocidos, como el sexo masculino, la edad mayor de 65 años, el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y respiratorias, dificulta la identificación de un factor de riesgo en particular, ya que a menudo están vinculados entre sí. .

¿Asociación o causa?

En un artículo publicado en 1965, Austin Bradford Hill, epidemiólogo inglés célebre por sus estudios sobre el tabaco y el cáncer de pulmón, plantea la pregunta que será central y estructurante de la epidemiología moderna: ¿en qué condiciones se justifica pasar del hallazgo de un asociación estadística válida entre variables para un juicio de causalidad?

Hill propone una lista de nueve “aspectos” de la asociación que el investigador debe examinar antes de “llorar la causalidad”: la fuerza de la asociación, su reproductibilidad, su especificidad, su temporalidad, el gradiente biológico, su plausibilidad, su consistencia con biológico y el conocimiento médico, la posibilidad de confirmación experimental, la analogía con otros datos conocidos.

Entonces, examinemos los datos disponibles sobre la asociación del tabaco y el Covid-19 a la luz de estos “aspectos” de Hill.

En términos de reproducibilidad: un metanálisis de 12 estudios muestra que la prevalencia de pacientes fumadores con Covid-19 es menor que la prevalencia en las poblaciones correspondientes. Para los 10 estudios chinos, por ejemplo, la tasa de fumadores varía del 3,8 al 14,6% frente a una tasa de prevalencia de referencia del 27,7%. Sin embargo, la tasa de tabaquismo aumenta en los pacientes más graves (aproximadamente un 26%), acercándose a la prevalencia observada en la población general.

En cuanto al gradiente biológico, no se ha realizado ningún estudio prospectivo para comprobar la relación entre la cantidad de tabaco y el riesgo o no de contraer la enfermedad.

Por consistencia: el tabaco (nicotina y otras moléculas) se asocia a menudo con patologías cardiovasculares y respiratorias y reduciría la acción del sistema inmunitario, aumentando el riesgo de infecciones y complicaciones graves. El papel protector de la nicotina, si existe, debe sopesarse frente al riesgo observado del tabaco en la evolución de la Covid-19. La consistencia es problemática aquí.

Al final de este análisis, parece difícil fundamentar seriamente la hipótesis de un papel protector del tabaco frente a la Covid-19. Se necesitarán más estudios. En otras palabras, los estudios de asociación aquí están lejos de conducir a formar un juicio de causalidad.

Pluralismo de evidencia y modelos causales

En los últimos años, la reflexión sobre la causalidad y la inferencia causal en epidemiología, enriquecida por la aportación de la filosofía de las ciencias biomédicas, ha llevado a defender la necesidad de adoptar un enfoque pluralista de la evidencia. Serían necesarios y complementarios diferentes tipos de prueba. Algunos consideran importante obtener, por un lado, evidencia que demuestre que el factor potencialmente causal “hace una diferencia” en el efecto y, por otro lado, identificar un mecanismo por el cual para explicar esta supuesta relación causal.

Cada uno de los aspectos de la lista de Hill cae dentro de uno de estos dos tipos principales de evidencia. En otras palabras, se trata tanto de poder demostrar que la relación existe, es decir que el consumo de tabaco hace una diferencia (aquí la prueba epidemiológica) en cuanto al riesgo de contraer la enfermedad por un lado, y de ser capaz de explicar cómo se lleva a cabo, es decir, dar cuenta del mecanismo causal, por otro lado. En consecuencia, no sería necesario que se respetara cada uno de los aspectos de Hill, para concluir a la causalidad, pero si pudiéramos identificar que nuestra asociación estadística es válida, que el factor hace la diferencia en el efecto, entonces también sería necesario poder demostrar la existencia de un mecanismo que vincula el tabaquismo y el efecto protector.

Además, y de forma complementaria, también se utiliza en epidemiología otro enfoque para la inferencia causal, que consiste en modelar la relación entre el factor y el efecto teniendo en cuenta todos los demás factores y el contexto. El propósito de estos modelos, a veces muy sofisticados, es integrar diferentes tipos de evidencia para formar el mejor juicio de inferencia causal posible. Permiten contrastar diferentes hipótesis causales. Para ilustrar esto volviendo a nuestro potencial papel protector del tabaco, proponemos imaginar un modelo gráfico donde se probarían los diferentes elementos que tenemos a nuestra disposición.

Modelo causal Covid-19 y tabaco.Autor proporcionado

En este modelo, se probaría el papel protector del tabaco (flecha punteada entre T(N) y D con negación) mediante cálculos probabilísticos, así como su papel agravante (flecha redondeada entre T(N) ) y D* con positividad) , teniendo en cuenta las demás variables de interés (patologías relacionadas con el tabaco Z(T), variables desconocidas U).

Se va acumulando información de todo tipo en torno al Covid-19, algunas siguen generando polémica, aparecen otras que abren nuevas polémicas y otras nos ayudan a avanzar para tratar lo mejor posible a los pacientes. Sin duda habrá que armarse de mucha paciencia y mucho rigor para salvaguardar las mejores hipótesis y rechazar las peores. Quienes se dediquen al papel del tabaco -cuya nocividad ya no se cuestiona- todavía tendrán que demostrar su interés. Sobre todo, sin duda podemos acelerar los esfuerzos de investigación bajo la presión de la crisis, pero no olvidemos que el tiempo de la ciencia es un tiempo que, de hecho, puede ser difícil de comprimir sin arriesgarse a renunciar a ser científico y conducir a resultados. que luego fueron negados, seguramente despertarían un escepticismo legítimo sobre la ciencia. Este ejemplo y nuestra situación actual también dan testimonio de las dificultades y ambigüedades de la ciencia en tiempos de crisis.

Philippe Bizouarn, anestesista-reanimador del Hospital Universitario de Nantes, investigador asociado del laboratorio SPHERE, Universidad de París y Élodie Giroux, Profesora de Investigación en Filosofía de la Medicina, Universidad Jean Moulin Lyon 3

Este artículo se vuelve a publicar de The Conversation bajo una licencia Creative Commons. Lea el artículo original.

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